Leishmaniasis en Colombia

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El control vectorial de la leishmaniasis en Colombia: experiencias y retos para el futuro*

  • Publicado en: Memorias Sociedad Colombiana de Entomología (Socolen) XXXVII Congreso, Bogotá, Colombia, junio 30, julio 2, 2010.

Vector control for Leishmaniasis in Colombia: experiences and future challenges

Raúl Hernando Pardo Puente
PhD, Grupo de Entomología y Enfermedades Transmitidas por Vectores, Universidad de La Salle, Bogotá D.C.,
rpardo@unisalle.edu.co

Resumen
En Colombia la leishmaniasis es una enfermedad de importancia en salud pública, siendo la forma
cutánea (LC) la más común. En los últimos años el número de casos de LC ha aumentado hasta
14.006 /año. Este documento tiene el fin de revisar el estado del control vectorial de la
leishmaniasis en Colombia y el de la investigación relacionada para identificar áreas prioritarias de
trabajo. Las operaciones ordinarias de control vectorial en Colombia se hacen bajo condiciones de
epidemia y se limitan al rociamiento con insecticida de viviendas (RV) y a la utilización de toldillos sin
impregnar o impregnados con insecticida (TI). Estas medidas no son sometidas a evaluación. La
investigación sobre control vectorial es escasa, evaluando, en su mayoría, la eficacia y efectividad
entomológica a pequeña escala. La revisión de evidencias sugiere que los TI podrían ser útiles para
el control de la leishmaniasis en Colombia, mientras que el RV requiere de mayor investigación para
definir su utilidad. Se concluye que se deben intensificar los estudios en investigación básica y de
control vectorial. Hacia el futuro se propone: a) implementar una estrategia para evaluar las
operaciones de control para lo que se plantean algunos elementos a tener en cuenta; b) evaluar de
la efectividad de los TI a gran escala, en particular los impregnados con insecticida de larga duración;
c) buscar métodos alternativos de control; y d) desarrollar técnicas de muestreo de flebótomos
alternativas al atrayente humano

Palabras clave: Rociamiento de viviendas con insecticidas, toldillos impregnados, operaciones de
control vectorial, Lutzomyia.

Abstract
Leishmaniasis is a disease of importance health in Colombia. The most common forms are
cutaneous leishmaniasis (CL). Cases of CL have increased in the last years to 14,006 / year. This
paper aims to review the status of the control vector activities and research in vector control for
leishmaniasis in Colombia in order to identify future work areas. Operational vector control in
Colombia is carried out only under epidemic situations and includes house spraying (HS) and use of
untreated or insecticide treated bednets (IN). This control measures are not currently evaluate.
Research in vector control is scarce. Most studies deal with entomological efficacy and
entomological effectiveness in small scale trials. Some evidences suggest that IN could be useful in
the control of leishmaniasis en Colombia. Whereas HS needs more research. It is concluded that
basic research and vector control studies should be increase. Challenges for the future are: a) to
develop an evaluation strategy for operational vector control. For this some elements to take into
account are presented; b) to evaluate the effectiveness in large scale studies of the IN, especially
those treated with long lasting insecticide; c) to find alternative control methods; and d) to develop
new sampling methods for sandflies as an alternative to human landing catches.
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Key words: House spraying, treated bednets, operational vector control, Lutzomyia.
Introducción

La leishmaniasis son un grupo de enfermedades causadas por parásitos del género Leishmania que
son transmitidos a los humanos por la picadura de una hembra infectada del género Lutzomyia, en
el Nuevo Mundo y del género Phlebotomus, en el Viejo Mundo. La enfermedad se presenta en tres
formas clínicas: leishmaniasis cutánea (LC); leishmaniasis mucosa (LM) y leishmaniasis visceral (LV)
distribuidas en 88 países localizados en su mayoría en el trópico y subtrópico, incluyendo las
regiones más pobres del mundo. La población en riesgo de adquirir la enfermedad es de 350
millones de personas y cada año se registran en promedio 2 millones de nuevos casos.
En Colombia se presentan las tres formas de leishmaniasis siendo la LC la que domina ampliamente
(95% de los casos) (Padilla et al. 1999). Desde 1981 a 2008 se reportaron 138.692 casos de LC con
una mediana de 5.983 casos/año (1990 – 2008), excluyendo los casos de las Fuerzas Militares, grupo
del que se dispone de registros desde el año 2003 (Figura 1). Los casos en militares con una
mediana de 6.895 ca./año (2003 – 2008) corresponden a más de la mitad de los casos en civiles. Si a
los últimos seis años con registro de casos en las Fuerzas militares se suman los casos en civiles, la
mediana sube a 14.006 ca./año. Según Saravia y Nicholls (2006), este aumento notable en el número
de casos de LC se puede atribuir, entre otros factores, al aumento de actividades humanas en los
ambientes silvestres con transmisión enzootica (aumento de transmisión selvática) y a los cambios
en los entornos de transmisión que ahora incluyen los ambientes domiciliar y peridomiciliar de áreas
rurales y algunas zonas periurbanas.
Figura 1. Leishmaniasis cutánea en Colombia en el periodo 1981 - 2008. El recuadro muestra los
casos reportados por las Fuerzas Militares en el periodo 2003 – 2008 (Figura construida con base
en los registros epidemiológicos del Ministerio de Salud y del Sivigila).
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Hasta el momento se reconocen seis especies de Lutzomyia como vectores de leishmaniais en
Colombia (Montoya-Lerma y Ferro, 1999). Para LV: L. longipalpis y L. evansi (transmisores de Le.
infantum); y para LC: L. trapidoi (Le. panamensis), L. spinicrassa (Le. braziliensis), L. umbratilis (Le.
guyanensis) y L. hartmanni (Le. colombiensis). Además, por lo menos otras siete especies se
consideran vectores sospechosos de LC: L. longiflocosa, L. columbiana, L. youngi, L. gomezi, L. lichyi,
L. ovallesi, y L. antunesi. Lo anterior sin tener en cuenta otras especies presentes en Colombia que
han sido comprometidas como vectores en otros países.
Los estudios en reservorios son relativamente escasos. Además, falta mayor conocimiento de los
parámetros con los que se puede determinar el papel epidemiológico de un reservorio huésped
(prevalencia de infección en el reservorio, tasa de picadura del vector sobre el reservorio, y
capacidad del reservorio infectado para producir infección en el vector) (Davies et al. 2000a).
Basados principalmente en el hallazgo de infección natural se reconocen como reservorios de LC en
Colombia a: Choloepus hoffmanni, Metachirus nudicaudatus, Didelphis marsupialis, Rattus rattus,
Akadon sp., y Coendou sp (Corredor et al. 1990). Para LV se reconoce al perro (Canis familiaris) como
el reservorio más importante.
En el siguiente texto se presenta un resumen del estado del control vectorial de la leishmaniasis en
Colombia incluyendo tanto operaciones de control aplicadas por las instituciones encargadas de la
prevención y del control, como las investigaciones realizadas sobre el tema. Con base en esto se
plantean algunos campos y actividades a desarrollar con base en los cuales se pueda llegar a
establecer en un futuro estrategias solidas de control para, por lo menos, reducir al mínimo la
incidencia de la enfermedad.
Operaciones ordinarias de control vectorial
El control de la leishmaniasis en Colombia, como en los otros países de la región andina (Davies et
al. 2000a), se ha basado tradicionalmente en el diagnóstico de casos y su tratamiento. El control
vectorial se hace, en general, solo en respuesta a una situación de epidemia, bajo condiciones que
indiquen transmisión intradomiciliar y peridomiciliar. Los métodos aplicados son principalmente el
rociamiento de viviendas y el uso de toldillos sin impregnar o, más recientemente, de toldillos
impregnados con insecticida. Además, algunas intervenciones son acompañadas con educación a la
comunidad mediante la presentación de charlas y la distribución de folletos, afiches y videos que
tratan sobre la enfermedad y su control.
Una deficiencia constante en las operaciones del control vectorial de la leishmaniasis, que se
extiende a las otras enfermedades transmitidas por vectores (ETV), es la falta de evaluación de su
impacto. Varios factores pueden contribuir a esta situación, entre otros: a) Falta de personal y
recursos logísticos. En general el personal disponible para responder a las actividades de control
vectorial (Coordinadores de ETV, encargados de las Unidades de Entomología y Técnicos de
Saneamiento) debe responder a múltiples funciones, una de las cuales es el control de las ETV a las
que se atiende de acuerdo a las coyunturas epidemiológicas. Además, los recursos logísticos (e.g.
trampas) para hacer las evaluaciones entomológicas son limitados; y b) Falta de un documento guía
para orientar las evaluaciones. Aunque se cuenta con una guía integral de manejo de la
leishmaniasis (Ministerio de Salud 1995), ésta solo orienta de forma general sobre las medidas de
control que se pueden aplicar pero no indica cómo evaluarlas. Los pocos intentos de evaluación
presentan resultados discutibles por la falta de grupos control adecuados. Además, solo se registran
variables epidemiológicas (e.g. número de casos) ignorando las variables entomológicas (e.g.
densidad del vector o tasa de picadura)
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La notable dependencia de unas pocas medidas de control, principalmente de tipo químico, de cuyo
impacto no se tiene certeza por la falta de evaluación, pone en evidencia la fragilidad del control
vectorial de la leishmaniasis y la necesidad de ampliar el espectro de opciones de medidas de
control. Es importante anotar que el control vectorial es solo uno de los componentes del control de
la enfermedad que debe estar articulado con la vigilancia, el diagnostico y el tratamiento de la
enfermedad, el control de reservorios, el manejo ambiental y la educación en salud, entre otros.
Investigaciones en el control vectorial
Tradicionalmente las evaluaciones de las medidas de control vectorial han sido un desafío para los
investigadores y muchos trabajos pierden valides por deficiencias básicamente en el diseño
experimental de los estudios. Las fallas más comunes están en a) Ausencia de un control espacial
(sitio similar al intervenido en donde no se aplica la medida). El control espacial permite tener un
marco de referencia para comparar el efecto de la medida a evaluar. Un control temporal
(condiciones antes de la aplicación de la medida en el grupo a intervenir) no es muy deseable
porque el efecto del tratamiento puede verse enmascarado por cambios estaciones naturales en la
población del vector; b) Ausencia de replicas o repeticiones. Como norma estadística un
experimento debe repetirse por lo menos 2 veces; c) Tamaño de muestra pequeño; y d) Diferencias
entre tratamientos en las condiciones iníciales de la variable a medir (entomológica o
epidemiológica).
En Colombia son pocos los estudios publicados en control vectorial de la leishmaniasis, sobre todo si
se tiene en cuenta la importancia de la enfermedad como problema de salud pública y la
complejidad de los ciclos epidemiológicos, producto de la variedad tanto de especies de Luzomyia
vectores, como de especies de Leishmania. La gran mayoría de estudios son evaluaciones
entomológica sobre eficacia (pruebas controladas en laboratorio y campo), el resto son de
efectividad (pruebas en campo bajo condiciones normales) a pequeña escala. Ningún estudio ha
evaluado simultáneamente variables entomológicas y epidemiológicas.
La complejidad epidemiológica mencionada muestra que es necesario realizar más investigaciones
epidemiológicas en los diferentes focos de la enfermedad sobre aspectos importantes para el
control en la biología, ecología y comportamiento de las especies vectores. El conocimiento
producto de estas investigaciones es indispensable para el desarrollo de nuevas medidas de control.
Rociamiento de viviendas
El rociamiento de viviendas con insecticida residual ha sido la medida de control vectorial más
usada contra especies de flebótomos endofílicas. Por ejemplo en Brasil el rociamiento de viviendas
con DDT o deltametrina es la herramienta más importante para el control de la LV. Varios estudios a
nivel mundial han mostrado el impacto del rociamiento sobre la transmisión de la leishmaniasis. En
el nuevo mundo el rociamiento de viviendas ha sido efectivo para controlar especies endofílicas
como L. verrucarum, L. peruensis (Davies et al. 2000b) y L. intermedia (Falcao et al. 1991); mientras
en el viejo mundo el rociamiento ha sido efectivo contra P. paptasi (Benzerroug et al. 1992). Pruebas
de campo han mostrado efectos del rociamiento tanto entomológicos, reducción de la abundancia
intradomiciliar de flebótomos (Davies et al. 2000b, Falcao et al. 1991, Le Pont et al. 1989) como
epidemiológicos, reducción significativa en la incidencia de LC (Davies et al. 2000; Reyburn et al.
2000).
En Colombia se han publicado dos estudios a pequeña escala sobre el efecto entomológico del
rociamiento intradomicilar en vectores de LC. Ambos estudios fallaron en mostrar un efecto positivo
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de la medida. En el Valle del Cauca un estudio que evaluó el efecto de la fumigación con
deltametrina mostro, inesperadamente, una mayor abundancia de L. youngi, capturadas con
trampas adhesivas, en las viviendas fumigadas comparadas con viviendas control (n = 6) (Alexander
1995a). Además capturas con atrayente humano no mostraron diferencias significativas entre
tratamientos. En el Huila en donde junto con la evaluación del efecto del rociamiento
intradomiciliar con lambdacyhalotrina, se evaluaron toldillos impregnados con el mismo ingrediente
activo, se encontró una aparente reducción, aunque no significativa, en la abundancia de L.
longiflocosa en las viviendas rociadas (n = 16) y una reducción significativa en el número promedio
de hembras de L. longiflocosa con sangre, llenas de sangre y en el índice de sangre humana (ISH)
(Pardo 2006a). Sin embargo, los efectos en las hembras con sangre aparentemente no fueron reales
sino producto de fallas en el método de captura, Trampas CDC, cuya eficiencia se vio afectada por el
rociamiento. Esto por las siguientes razones: a) capturas hechas con atrayente humano en los
mismos sitios mostraron tasas de picadura similares entre las viviendas fumigadas y el control 5,9 vs.
5,8 hembras/persona/2,5h, respectivamente y b) la razón trampas CDC : capturas con atrayente
humano, en las viviendas rociadas fue mucho menor, (5,4) comparada con los controles (9,7). Esto
indica que las trampas fueron menos efectivas en la captura de flebótomos en las viviendas rociadas
con insecticida. En estas viviendas las hembras de L. longiflocosa pudieron entrar sin reposar sobre
las paredes, picar a las personas y luego reposar en las paredes, por la tendencia natural a reposar
después de alimentarse, sitio en donde muchas posiblemente fueron derribadas, reduciéndose así la
posibilidad de que fueran atrapadas por la trampa CDC. Esto explica la reducción en las variables
asociadas con la ingestión de sangre. Resultados y explicación similares fueron dados al evaluar el
rociamiento intradomiciliar para el control de L. verrucarum en Perú (Davies et al. 1995). Los
resultados inesperados obtenidos en la evaluación realizada en el Valle del Cauca también se
podrían explicar, como lo sugiere el autor, en que el método de captura, trampas adhesivas, fue
afectado por el rociamiento. Se concluye que en evaluaciones de medidas de control se debe tener
cuidado con los posibles efectos que el tratamiento a evaluar pueda tener sobre el método de
captura. En la evaluación del rociamiento con las trampas CDC estas pueden reducir su eficiencia de
captura y por lo tanto conducir a subestimar la densidad de flebótomos, en particular con especies
con tendencia exofílica. En las trampas adhesivas, sucede aparentemente lo contrario, la trampa
aumenta su eficiencia, y por consiguiente provoca una sobreestimación en la densidad de
flebótomos.
Mosquiteros impregnados
Los mosquiteros o toldillos han sido utilizados por la humanidad desde tiempos inmemoriales. Los
toldillos pueden proteger a las personas estando o no impregnados con insecticidas. En Nepal el uso
de toldillos no impregnados redujo significativamente la tasa de toma de sangre y el ISH de P.
argentipes, vector de LV (Picado et al. 2009). En el mismo país, se encontró que el uso regular de
toldillos no impregnados es un factor de protección significativo contra esta enfermedad (Bern et al.
2000). Toldillos impregnados con insecticida, TI, y más recientemente con insecticida de larga
duración, TILD (efectivos después de tres años de uso o de 20 lavadas), se han introducido como una
alternativa de control vectorial al rociamiento. Comparados con el rociamiento los TI tienen las
siguientes ventajas: a) Su efectividad es independiente del comportamiento endifílico / exofílico de
los vectores, b) Se usa menos insecticida y c) Hay participación de la comunidad en el control.
Además, para malaria se ha encontrado que si hay un amplio cubrimiento de la población, los TI
pueden llegar a reducción de la densidad de la población del vector y como consecuencia proteger a
comunidades enteras, incluyendo personas no usuarias de los toldillos (Curtis et al. 2006, Maxwell et
al. 2002). Este efecto no se ha demostrado para leishmaniasis.
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Varios estudios han mostrado la eficacia y efectividad de los TI. En cuanto a la eficacia, en Sudan
Elnaiem et al. (1999) compararon en campo abierto TI con toldillos no impregnados y no uso de
toldillos. Se encontró que los toldillos impregnados con lambdacyhalotrina proporcionaron una
protección total (0 picaduras) contra P. orientalis. Con relación a la efectividad se ha encontrado
que el uso de TI reduce la incidencia de LC. En Afganistan Reyburn et al. (2000) mostraron una
reducción en la incidencia de LC de 7,2% en el grupo control a 2,4% en las viviendas con toldillos. En
Siria (Tayeh et al. 1997) la incidencia, tres años después de la intervención, se redujo de 6,1% en el
grupo control a 1,2% en el grupo tratado con insecticida.
En Colombia los estudios de eficacia de los TI se reducen a dos, ambos comparando TI con toldillos
sin impregnar. En el Valle del Cauca Alexander et al. (1995b) encontraron que el número de
flebótomos (principalmente L. youngi) picando dentro de un TI impregnado con deltametrina, 0,26
/persona/h, fue significativamente más bajo comparado con el número de flebótomos, 0,69/
persona/h, en el interior de toldillos sin impregnar. Un resultado similar fue observado por Pardo
(2006a) en el Huila con TI impregnado con lambdacyhalotrina para L. longiflocosa. En este último
estudio además se encontró una reducción significativa en la tasa total de picadura de L.
longiflocosa en el TI, 3 hembras/persona/3h comparado con el control, 15 h/p/3h. Este patrón
también se observo para la tasa de picadura afuera de los toldillos, con un efecto protector para el
TI de 80%, lo que indica que personas durmiendo en la misma habitación, pero afuera del TI,
también son protegidas. La comparación del porcentaje de flebótomos dentro de los toldillos no
presento diferencias significativas sugiriendo falta de efecto repelente de la lambdacyhalotrina. El
efecto letal del TI fue alto con mortalidades inmediata del 69% y a las 24 h del 99%. Con relación a la
efectividad, un estudio a pequeña escala en el Huila (Pardo et al. 2006b), en donde también se
evaluó el rociamiento como se indicó en la sección anterior, encontró que en viviendas con TI con
lambdacyhalotrina se redujo, aunque no significativamente, la abundancia de L. longiflocosa (n = 16)
y de forma significativa el número promedio de hembras con sangre, hembras llenas de sangre y el
ISH. A diferencia de los resultados del rociamiento, los de los TI en este estudio parecen ser reales.
Esto se apoya en que la tasa de picadura de L. longiflocosa fue menor en las viviendas con TI, 2,0
hembras/persona /2,5 h que en las viviendas control, 5,8 hembras/persona/2,5 h. Además la razón
trampas CD : capturas con atrayente humano, fue muy similar en ambos tratamientos. En Boyacá,
en otro estudio a pequeña escala, también con lambdacyhalotrina, los TI redujeron
significativamente la abundancia intradomiciliar (razón: pos-intervención/pre-intervención) de L.
trapidoi y L. gomezi en una comparación, a nivel de vivienda (n = 23) (Tibaduiza 2005). Solo un
estudio ha evaluado el efecto epidemiológico de los TI en Colombia pero sin éxito en demostrar
reducción en la variable evaluada (Rojas et al., 2006). En el estudio, realizado en Tumaco (Nariño), se
encontró en comunidades intervenidas con TI, además de otras medidas, un aparente menor
número de casos de LC, 10 casos, comparado con 23 casos en comunidades del grupo control (n =
10). Sin embargo, las diferencias no fueron significativas. A pesar de que el estudio sugiere la
posibilidad de un efecto epidemiológico debido a la intervención, sus resultados no se pueden
atribuir al uso de los TI debido a que se aplicó una combinación de medidas.
Los TILD son una alternativa de control muy interesante porque estos toldillos tienen la ventaja de
no necesitar reimpregnación como los TI convencionales lo que podría reducir costos operacionales
a mediano plazo. Debido a que son un producto introducido en el mercado recientemente y a sus
características técnicas que requiere de un periodo de evaluación largo, solo hasta este año se han
empezado a publicar los resultados de los primeros estudios con TILD para leishmaniasis. La eficacia
de los TILD se evaluó en Kenia en laboratorio y en un invernadero en campo (Kasili 2010). En ambas
pruebas P. duboscqi fue capaz de atravesar varios tipos de toldillo (Olyset Net, i.a.: permetrina,
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tamaño ojo de malla (o.m.): 9 perforaciones / cm2; PermaNet, deltametrina, o.m.: 25 perforaciones /
cm2; y un TI, Supanet, deltametrina, o.m.: 25 perforaciones / cm2) y alimentarse en hámster
(laboratorio) y en cabra (invernadero). Aunque la mortalidad para los flebótomos que lograron
atravesar los TILD fue baja en el laboratorio (máxima para el toldillo Olyset: 48%), en el invernadero
esta fue alta (92 - 99%). El autor atribuye los resultados al ojo de malla grande de los TILD,
diseñados para vectores de malaria. La efectividad de los TILD se evaluó a nivel de comunidad (n =
6), en India y Nepal en donde se mostró una reducción significativa del 25% en la densidad /
vivienda de P. argentipes después de un año de uso de los toldillos PermaNet 2.0 (Picado et al.
2010). Aun no dispone de publicaciones sobre el efecto epidemiológico de estos toldillos. En
Colombia hasta el momento no hay ninguna publicación en el tema.
Cortinas impregnadas
Muy pocas investigaciones se han realizado con cortinas impregnadas con insecticida, el trabajo más
relevante fue realizado en la ciudad de Trujillo, Venezuela (Kroeger et al. 2002). En este estudio a
gran escala (n = 6 sectores urbanos, 569 viviendas y 2913 habitantes) se mostró que cortinas
impregnadas con lambdacyhalotrina redujeron significativamente las variables epidemiológicas y
entomológicas evaluadas. La incidencia de LC fue 8% en los sectores control contra 0% en los que
recibieron el tratamiento. Además, la abundancia de flebótomos (no discriminación por especie) se
redujo significativamente de 15 /trampa en el grupo control a 2 /trampa en el tratamiento.
Ropa impregnada con insecticida
Ropa impregnada con insecticida ha sido evaluada en pruebas de eficacia, generalmente para
población de militares con resultados no concluyentes. En Colombia Soto et al. (1995) evaluaron, en
un estudio aleatorio doble ciego, uniformes impregnados con permetrina para reducir los casos de
leishmaniasis en soldados (n = 143). Se encontró una reducción significativa en la aparición de casos
de LC del 12% (18/143) en los soldados del grupo control hasta el 3% (4/143) en el grupo de
soldados que usaron uniformes impregnados. De otra parte, una evaluación en Iran con el mismo
insecticida y un diseño experimental similar no mostro diferencias significativas en el porcentaje de
soldados que adquirieron la enfermedad en el grupo control, 6,5% (9/138), y en grupo tratamiento,
4,4% (6/134) (Asillian et al. 2002).
Repelentes aplicados sobre la piel
Aunque se han hecho varios estudios sobre el uso de repelentes tópicos contra flebótomos,
prácticamente no hay publicaciones al respecto en Colombia. Esto, pese a que es una de las pocas
medidas con posibilidades para el control de especies de vectores exofágicas que actualmente son
las responsables de más de la mitad de los casos (militares) de LC en el país. El único articulo
conocido evaluó la eficacia del jabón repelente Nopikex (20% DEET, 0,5% permetrina) (Alexander et
al. 1995c). En pruebas de laboratorio el jabón Nopikex mantuvo su poder repelente contra L.
longipalpis por 4 h el cual se redujo al 67% a las 8h. En las pruebas de campo el coeficiente de
protección contra L. youngy se redujo con relativa rapidez de 100% al comienzo de las pruebas hasta
el 44% después de 4 h.
Otras medidas de control
La evaluación de métodos de control vectorial de la leishmaniasis diferentes a los mencionados
anteriormente, todos de tipo químico, como por ejemplo el control biológico y el manejo del medio
ambiente prácticamente no han sido explorados en Colombia. Con relación al control biológico, la
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única experiencia ha sido la evaluación de la eficacia del hongo entomopatógeno Beauveria
bassiana contra flebótomos (principalmente L. youngi) de la zona cafetera en el Valle del Cauca
(Reithinger et al.1997). El examen histopatológico de insectos silvestres sugirió que el hongo es
incapaz de infectar los insectos bajo condiciones naturales y aunque bioensayos en laboratorio
mostraron que flebótomos expuestos al hongo, aplicado en plantas de café, mostraron una menor
sobrevivencia que los controles, esto no se pudo atribuir al ataque del hongo. Nuevas alternativas
de control empiezan a abrirse con el uso de signos químicos sintéticos (feromonas, cairomonas y
alomonas) los cuales podrían usarse como atrayentes para mejorar la efectividad de insecticidas, en
el mejoramiento de capturas en trampas (Bray et al., 2010) y en la producción de repelentes. En
este campo apenas se comienza a hacer algunos ensayos puntuales de los cuales aun no hay
resultados publicados. De otra parte, la educación en salud, que muchas veces acompaña las
operaciones ordinarias de control vectorial para la leishmaniasis en el país, necesita mayor atención
ya que su impacto prácticamente no ha sido valuado.
Propuesta para la evaluación de operaciones ordinarias de control vectorial
Teniendo en cuenta las experiencia de las investigaciones en el control vectorial, las limitaciones de
personal y logísticas con que cuentan las instituciones encargadas de las actividades de control, y
algunos criterios mínimos de diseño experimental, a continuación se presenta una propuesta de los
elementos mínimos que deberían estar incluidos en la evaluación de una operación de control
vectorial mediante rociamiento o uso de toldillos en el domicilio y su entorno inmediato.
• Variables: Densidad de flebótomos y/o tasa de picadura en humanos protegidos
(preferiblemente registrada a través de una medida indirecta), efecto letal residual (mortalidad
24h o 1h). Además, en lo posible, se debería incluir una variable epidemiológica (e.g. incidencia
de la enfermedad).
• Unidad de Muestreo: Vereda. Submuestra del 10% de las viviendas, seleccionadas de las
viviendas con mayor abundancia de flebótomos (muestreo pre-intervención).
• Tratamientos: Medida a evaluar y controles (se aplica un tratamiento / vereda). Debe
procurarse que el número promedio de flebótomos sea similar en todos los tratamientos en la
pre-intervención. Para esto se ordenan las veredas de acuerdo a la abundancia de flebótomos
pre-intervención y luego se asignan los tratamientos por parejas de veredas de forma aleatoria.
Se pueden utilizar dos tipos de controles: a) En condiciones de endemia: controles temporales
(muestreos pre-intervención y pos-intervención) y espaciales (muestreos en diferentes sitios); y
b) En condiciones de epidemia: solo controles temporales.
• Técnica de muestreo: Trampas CDC y trampas adhesivas. Tener en cuenta que el tratamiento a
evaluar (e.g. rociamiento) puede afectar la eficiencia del método de captura (ver sección sobre
rociamiento de viviendas).
• Sitio de toma de muestras: Dormitorios y ocasionalmente el peridomicilio (cuando la medida se
aplique en este ambiente).
• Tamaño de muestra: Por lo menos dos veredas por cada tratamiento.
• Frecuencia del muestreo: Por lo menos tres: un muestreo pre-intervención y dos posintervención
(incluir épocas de lluvia y seca).
La realización exitosa de la anterior propuesta requiere, por lo menos, del trabajo coordinado de un
grupo de trabajo dirigido por personal de salud del nivel departamental (Entomólogo de la Unidad
de Entomología, Coordinador Programa Control de vectores y Zoonosis y del Coordinador de
vigilancia en salud pública) con la participación del nivel municipal (Gerente de Institución de Salud
Municipal, ESE, y Técnicos de Saneamiento). Hasta donde sea posible se debe buscar la asesoría o
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participación directa en la evaluación de los grupos de investigación que en las diferentes regiones
del país trabajan en las ETV.
Conclusiones
En Colombia se han realizado muy pocas investigaciones en el control vectorial de la leishmaniasis
incluyendo un porcentaje reducido, 38% (5/13), de las especies vectores o vectores sospechosos.
Estas investigaciones se limitan, en su gran mayoría, a la evaluación del efecto entomológico en
pruebas de eficacia y efectividad a pequeña escala.
Las operaciones ordinarias de control vectorial están limitadas, básicamente, a la aplicación de dos
medidas: el rociamiento de viviendas con insecticidas y el uso de toldillos impregnados o no con
insecticida. De ninguna de estas medidas se ha evaluado, a nivel operacional, el impacto
entomológico ni epidemiológico por lo que no se puede determinar de qué manera están
contribuyendo al control de la leishmaniasis. Con relación al rociamiento, las limitadas
investigaciones con que se cuenta indican que no hay evidencias de que esta medida sea efectiva,
por lo menos, para el control de L. longiflocosa. Esto probablemente aplique para otros vectores con
habito exofílico. Son necesarias muchas más investigaciones para poder aclarar el efecto de este
tipo de intervención, en particular contra especies con tendencia endofílica como L. longipalpis. En
cuanto a los toldillos impregnados, aunque los estudios son también limitados, las investigaciones
sobre su eficacia y de efectividad a pequeña escala, indican que esta medida de control podría ser
útil para el control de la leishmaniasis. Sin embargo, es necesario demostrar la efectividad de la
medida en estudios a gran escala.
Retos para el futuro
Teniendo en cuenta la importancia que por más de 20 años ha tenido la leishmaniasis en Colombia,
el sensible incremento de su incidencia en los últimos años y la relativamente limitada, aunque
importante, investigación desarrollada hasta el momento sobre esta patología, es urgente que se
destine un gran esfuerzo económico, de recurso humano y logístico para su control. Se deben
intensificar estudios tanto en investigación básica relevante para el control, como en control
vectorial, ampliando el rango de especies de Lutzomyia estudiadas.
Se debe implementar a la mayor brevedad una estrategia para la evaluación de las operaciones
ordinarias de control. Para esto se debe generar un protocolo guía para la evaluación de las
operaciones de control. El documento debe ser el producto del trabajo concertado entre los
investigadores con experiencia en el área y los representantes de las instituciones del estado
encargadas de dirigir y realizar esta actividad.
Teniendo en cuenta la limitada evidencia científica relacionada con utilidad de las dos medidas
(rociamiento y uso de toldillos) utilizadas de rutina en Colombia para las operaciones de control
vectorial de la leishmaniasis, es necesario adelantar investigaciones que permitan definir el impacto
de las medidas. Para el rociamiento es necesario realizar investigaciones de eficacia y efectividad.
Con relación a los TI, se debe evaluar su efectividad entomológica y epidemiológica a gran escala.
Los TILD presentan un desafío para su evaluación en Colombia, teniendo en cuenta el estado de las
investigaciones sobre control y la “tradición” de no evaluar las operaciones de control vectorial. La
evaluación de los TILD requiere de una mayor inversión de tiempo y por consiguiente de recursos
económicos que la evaluación de los TI. Una forma de superar este inconveniente es el
afianzamiento o creación de alianzas para realizar las evaluaciones de forma colaborativa entre las
183
instituciones de salud responsables del control vectorial (Ministerio de la Protección Social,
Secretarías de Salud departamentales y municipales) y grupos de investigación. Las instituciones de
salud aportarían recurso humano y los insumos y equipos necesarios para aplicar las medidas y los
grupos de investigación parte del recurso humano y equipo requeridos para hacer las evaluaciones.
Esto permitiría, si las evaluaciones se realizan bajo condiciones de endemia, en donde se pueden
incluir controles más adecuados (controles espaciales), hacer evaluaciones de efectividad a gran
escala sin la necesidad de depender de la consecución de fondos, relativamente grandes, que se
requieren normalmente para adelantar estas investigaciones.
De otra parte, se deben buscar métodos alternativos de control, en especial dentro del campo del
control biológico y manejo del medio ambiente. En especial es prioritario dedicar mayores esfuerzos
en la búsqueda de nuevos métodos para el control de especies de vectores exofágicas. Un área de
investigación interesante son los repelentes naturales que si se obtienen de plantas locales, con
baja tecnología y a bajo costo, podrían constituirse en un método sostenible. Otra área que necesita
empezar a desarrollarse en el país es el estudio de los signos químicos. La identificación de
sustancias atrayentes puede ser aplicada para mejorar la efectividad de insecticidas y de trampas de
monitoreo y control. Sustancias identificadas como repelentes pueden usarse en la producción de
nuevos repelentes.

Teniendo en cuenta el limitado número de métodos de captura (captura con atrayente humano,
trampas de luz CDC y trampas adhesivas) utilizado en las evaluaciones de control vectorial, la
inconveniencia ética de utilizar la capturas con atrayente humano y los inconvenientes que algunos
de estos métodos (e.g. rociamiento) pueden tener por la posible interferencia de la medida a
evaluar, es necesario desarrollar técnicas de muestreo alternativas a las capturas con atrayente
humano, las cuales deben ser validadas.

Finalmente, aunque no menos importante, es la necesidad de que el control de la leishmaniasis se
desarrolle dentro del marco de un control integral, en donde se articulen diferentes métodos de
control para lograr al mayor impacto sobre los vectores y una sostenibilidad a largo plazo.

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